الاثنين، 17 أبريل 2017

الم البطن في الفوسسا السفلية اليمني واسبابع

ألم في الحفرة الحرقفي الأيمن(ريف)Diverticulitis: diverticular disease يثير فورا الشك في التهاب الزائدة الدودية. التهاب الزائدة الدودية يمكن أن تختلف في كيفية تقديمه ولكن هناك أيضا العديد من التشخيصات الأخرى للنظر عند عرض المريض مع ألم ريف. تقييم آلام في البطن عند الأطفال يمكن أن يكون صعبا للغاية. آلام البطن في الحمل يسبب أيضا مشاكل بسبب تشويه التشريح الطبيعي وتمتد من الهياكل عن طريق الرحم غرافيد.

المواد العامة منفصلة آلام البطن، البطن الحادة وآلام الحوض وبعض التداخل مع هذه المادة. وهناك أيضا مقالات منفصلة بعنوان التهاب الزائدة الدودية وحالات الطوارئ الجراحية في مرحلة الطفولة.
الأوبئة

ويمثل ألم ريف حوالي 50٪ من جميع حالات آلام البطن الحادة. [1]
في الجراحة التي أجريت لالتهاب الزائدة الدودية المشتبه بها، والتشخيص قبل العملية هو الصحيح في حوالي 50٪ فقط من الحالات. [1]
التهاب الزائدة الدودية هو أكثر شيوعا في الرجال. يتم إجراء استئصال الزائدة الدودية في كثير من الأحيان في النساء والنساء أكثر عرضة لإزالة الملحق الطبيعي.

التاريخ

الاستفسار عن الألم:
اطلب من المريض أن يشير إلى مكانه. لاحظ ما إذا كان المريض يستخدم إصبع واحد أو أنها أكثر انتشارا. الألم الحشوي بسبب التهاب الزائدة الدودية قد تبدأ حول السرة والانتقال إلى ريف.
اسأل عندما بدأت.
حدد ما إذا كانت البداية مفاجئة أو تدريجية.
اسأل ما إذا كانت مستمرة أم متقطعة.
اطلب من المريض وصف طبيعة الألم - الطعن، الحرق، التجتاح، الخ.
لاحظ ما إذا كان هناك عوامل تفاقم أو تخفيف - على سبيل المثال، والغذاء، والموقف، والأدوية.
لاحظ ما إذا كان هناك إشعاع من الألم - على سبيل المثال، الظهر / الفخذ (المغص الكلوي)، والكتف (تهيج الحجاب الحاجز الثانوي للانثقاب الحشوية).
إجراء تحقيق منهجي:
الشهية - اسأل إذا كان هناك أي غثيان أو قيء.
اسأل ما إذا كان هناك أي أعراض الحمى.
الوزن - مناقشة ما إذا كان هذا مستقرا. اسأل ما إذا كان هناك أي فقدان الوزن (ربما أكثر أهمية في ألم ليف المزمنة عند النظر في سرطان القولون والمستقيم.)
الأمعاء - نسأل عندما كانت آخر مفتوحة. اسأل عن القدرة على تمرير البراز / فلاتوس. ناقش ما إذا كان هناك أي دم، مخاط، أو ميلينا، واتساق البراز.
تحديد توقيت آخر فترة الحيض. الاستفسار عن تاريخ الحيض، ونزيف المهبل غير النظامية وشكل من وسائل منع الحمل.
اسأل ما إذا كان هناك الإفرازات المهبلية.
البول - تحديد ما إذا كان هناك أي أعراض البول الحالية.
الاستفسار عن التدخين والشرب التاريخ.
لاحظ التاريخ الطبي الماضي.
سرد أي دواء.

نيو - سجل نشاطك

ملاحظات
إضافة ملاحظات إلى أي صفحة السريرية وإنشاء مذكرات عاكسة
المسار
تتبع وتسجيل كل صفحة قمت بعرضها تلقائيا
طباعة
طباعة وتصدير ملخص لاستخدامها في التقييم الخاص بك

انقر لمعرفة المزيد "
الفحص examination

ويمكن الاطلاع على مزيد من التفاصيل في المادة منفصلة امتحان البطن.

لاحظ الحالة العامة للمريض - على سبيل المثال، حسنا، صدمت، بيركسيال.
ملاحظة درجة الحرارة، ومعدل النبض والجودة، وضغط الدم.
مع المريض خلع بشكل كاف ومريحة، فحص منهجي البطن - التفتيش، قرع (البطن قد يكون الطبلي في انسداد الأمعاء)، ملامسة، تسمع (أصوات الأمعاء الغائبة تشير إلى انسداد / فولفولوس). تحديد ما إذا كان بطن حاد - لاحظ ما إذا كان هناك انتفاخ، وحراسة، والصلابة أو انتعاش الرقة. لاحظ ما إذا كان هناك كتلة واضحة، وإذا كان الأمر كذلك، سواء كان نابض.
فحص الخصيتين والفوهات الفتق.
قد يتطلب التشخيص النهائي فحص المستقيم و / أو المهبل. وعادة ما يقوم الطبيب العام بذلك فقط إذا كان يؤثر على قرار إحالة المريض بشكل حاد. إذا كان سيتم تنفيذها من قبل فريق القبول، قد يتم حذفها.

تشخيص متباين

قد يكون ألم ريف حاد أو مزمن / تحت الحاد.
باتينتبلوس

متلازمة فيتز هيو كورتيس
المزيد من المحتوى ذي الصلة

أسباب ألم ريف الحاد

أسباب الجهاز الهضمي

التهاب الزائدة الدودية: إذا كان التذييل هو ريترويكال قد لا يكون هناك حراسة. في الحمل والرحم غرافيد دفع ما يصل الملحق، وبالتالي موقع الرقة. الأورام السرطانية قد تظهر أحيانا التهاب الزائدة الدودية.
مرض كرون: الموقع الأكثر شيوعا لمرض كرون هو الدقاق الطرفي وهنا قد تحاكي التهاب الزائدة الدودية.
التهاب الغدد الصماء المساريقي: وهذا يؤثر في المقام الأول الأطفال. وهو سببه عدوى فيروسية أو بكتيرية. الفيروسات القاتلة، فيروس إبشتاين بار، العقدية بيتا الانحلالي، المكورات العنقودية النيابة، الإشريكية القولونية، العقدية فيريدانز و يرسينيا سب. وجميعهم متورطون وكذلك المتفطرة السلية والجيارديا لامبليا. [2] قد يحدث في البالغين ولكن في الغالب في أولئك الذين تقل أعمارهم عن 15. قد يكون المرضى ارتفاع في درجة الحرارة، ويمكن أن يكون هناك أيضا دليل آخر على عدوى فيروسية - على سبيل المثال، تضخم الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي وزيادة عدد الكريات البيضاء. إذا تم تنفيذ البطن، سوف تضخم العقد الليمفاوية المساريقي تكون واضحة.
ديفرتي

8888888888888888888888

الرتج: Diverticulitis:diverticular-diseaseمرض رتجي يؤثر على القولون البعيدة أكثر من القولون الداني. ومع ذلك، قد يحدث الرتوج والالتهاب و / أو الخراج في القولون الصاعد. قد يحدث انثقاب أيضا.
التهاب الرتج ميكل: رتج ميكل هو خلل خلقي موجود في حوالي 2٪ من السكان. التهاب الرتج ميكل يمكن أن تحاكي التهاب الزائدة الدودية.
القرحة الهضمية مثقوبة: وهذا ينتج عادة ألم رباعي العلوي ولكن الألم قد يكون أقل.
الحق في الفتق الإربي / الفخذي: سجن الحق في الفتق الإربي أو الفخذ قد يكون بمثابة ألم ريف. سيكون هناك الرقة وتورم لا يمكن اختزالها على فتحة الفتق، وأعراض وعلامات انسداد الأمعاء. يتم فقدان السعال إذا سجن الفتق. يتطلب الإحالة الجراحية العاجلة.
الخباثة: سرطان القولون أو القولون الصاعد يمكن أن تقدم مع ثقب الأمعاء.

أسباب أمراض النساء

مرض التهاب الحوض (بيد) / التهاب البوق / خراج الحوض: عادة، الإفرازات المهبلية موجودة. أكثر شيوعا إذا كان هناك العديد من الشركاء الجنسيين، وتاريخ بيد وإذا كان جهاز داخل الرحم في الموقع.
الحمل خارج الرحم في الحق أنبوب فالوب: الألم بدلا من النزيف المهبلي هو سمة بارزة. إذا كنت في شك، اعترف. عندما يحدث تمزق النزيف غزير ويمكن أن تضيع اثنين أو ثلاثة لترات من الدم في فترة قصيرة من الزمن، مع ما يترتب على ذلك من صدمة نقص الدم.
التواء المبيض: يحدث هذا عادة عندما يتم تكبير المبيض بواسطة كيس. قد يكون التشخيص صعبا. قد يكون هناك أدنكسال الرقة. الموجات فوق الصوتية قد تظهر المبيض غير طبيعي.
الإجهاض المهددة أو الكاملة: إذا كان اختبار الحمل إيجابيا، وهناك تاريخ من النزيف، ويشير دائما لفحص الموجات فوق الصوتية لاستبعاد الإجهاض. إذا كان هناك آلام مرتبطة، والحمل خارج الرحم يحتاج باستثناء بإحالة فورية إلى الرعاية الثانوية.
ميتلشمرز (ألم الإباضة): هذا هو بداية مفاجئة من الألم في منتصف الدورة.
تنكس فيبرويد.
ورم الحوض.

أسباب المسالك البولية

المغص الحالبى: هذا يمكن أن يسبب الألم الذي قد يكون متقطع و "اطلاق النار". قد يسبب الحجر بيلة دموية مجهرية. 70٪ مرئية على الأشعة السينية العادية. الموجات فوق الصوتية هو تقنية التشخيص جيدة.
التهاب المسالك البولية (وتي): تردد البول، عسر البول، بيلة دموية، والإلحاح والبول رائحة كريهة قد يثير هذا التشخيص التفريقي.
التواء الخصية أو التهاب البربخ: قد ينتج الألم الذي يشير إلى أسفل البطن على هذا الجانب. سوف الخصية تكون عطاء جدا.

أسباب أخرى

العدوى: السل، التيفوئيد و يرسينيا سب. يمكن أن تنتج كل تقرح الدقاق الذي يمكن أن تخمر. العدوى الهربس النطاقي في T10، 11، أو 12 ديرماتوم يمكن أن تنتج ألم ريف. عادة ما يكون هناك طفح مميز. الجلد هو عادة العطاء بدلا من ألم أعمق.
تمدد الأوعية الدموية الأبهري في البطن: يمكن أن يحدث هذا مع أعراض غير نمطية تشبه المغص الكلوي أو مرض رتجي بدلا من الكلاسيكي الظهر أو ألم الجناح. لا ننسى هذا التشخيص التفريقي. ابحث عن كتلة البطن النابض. ما يقرب من 30٪ من المرضى الذين يعانون من تمزق الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني تشخص خطأ في البداية. [3]
سيتوس إنفرسوس: هنا التشخيص التفريقي للألم ريف هو كما أن لحفر الحرقفي الأيسر (ليف) الألم. فقط نصف أولئك الذين يعانون من دكستروكارديا لديهم اعتصام كامل.

أسباب الألم المزمن ريف

أسباب الجهاز الهضمي

متلازمة القولون العصبي: يجب أن يكون تشخيص الاستبعاد. قد يتم تحميل الأمعاء والعطاء.
سرطان من القولون أو القولون الصاعد: عادة ما يكون هناك تغيير المرتبطة في العادة الأمعاء، وفقدان الوزن والنزيف المستقيم.
مرض كرون والتهاب القولون التقرحي: مع مرض التهاب الأمعاء، وربما يكون هناك على الأرجح الإسهال المرتبطة مع الدم والمخاط.

أسباب أمراض النساء

الحوض / ورم المبيض.
بطانة الرحم.

أسباب أخرى

الورك الأيمن علم الأمراض: قد يسبب الألم المشار إليها في ريف.
حمى البحر الأبيض المتوسط ​​العائلي: هذا قد يسبب آلام في البطن المتكررة، ومعظمها في العقد الأول من الحياة.

التحقيقات investigation




وينبغي أن تكون هذه مصممة خصيصا لأعراض المريض ونتائج الفحص. في إعداد غب هناك عدد من الاختبارات السرير التي يمكن القيام به للمساعدة في التشخيص:

تراجع البول للخلايا القيح، الكريات البيض و / أو النتريت إذا يشتبه وتي. بيلة دموية مجهرية موجودة عادة في المغص الحالب. ويمكن أن يحدث أيضا في تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني. [3]
إجراء اختبار الحمل إذا كان يشتبه الحمل خارج الرحم أو الإجهاض.

إذا آان الألم غير حاد ويمكن إدارته في إطار الممارس العام، يمكن طلب المزيد من التحقيقات:

اختبارات الدم قد تشمل فك، وظيفة الكلى، لفتس.
اختبارات مسحة المهبل يمكن أن تساعد على استبعاد العدوى الحوض.
المسح بالموجات فوق الصوتية يمكن أن تظهر المبيض، أو غيرها، كتلة.
الإحالة لمزيد من التحقيقات الأمعاء قد تكون ضرورية - على سبيل المثال، الإحالة بموجب قاعدة الانتظار لمدة أسبوعين إذا كان يشتبه سرطان الأمعاء.
قد تكون هناك حاجة لمزيد من التحقيقات المسالك البولية - على سبيل المثال، سيستوريثروسكوبي.

إذا كان المريض لديه بطن حاد ويحال فورا إلى المستشفى، ويمكن إجراء المزيد من الاختبارات التشخيصية هناك:

اختبارات الدم: التهاب الزائدة الدودية قد ينتج زيادة عدد الكريات البيضاء الخفيفة ما لم يتقدم إلى التهاب الصفاق العام. وقد تم فحص فائدة مجلس الكنائس العالمي في تشخيص التهاب الزائدة الدودية في عدد من الدراسات. ويبدو أن القيمة السريرية لل وك> 10 × 109 / L في التهاب الزائدة الدودية لديها حساسية ضعيفة، وخصوصية وقيمة تنبؤية إيجابية. [4] هذا هو أكثر من ذلك في الأطفال من البالغين (على الرغم من أن هذه المعلمات تتحسن قليلا في الكبار عند مجلس الكنائس العالمي> 15 × 109 / L)، ولكن يعني أن مجلس الكنائس العالمي لا يمكن الاعتماد عليها في تشخيص التهاب الزائدة الدودية. [4]
مسح الموجات فوق الصوتية على النحو الوارد أعلاه. [5]
المسح المقطعي هو جيد لتشخيص التهاب الرتج، تحصي الكلية، حالب الحالب. [3] وقد استخدمت كتالق الحلزونية أيضا للتمييز بين التهاب الزائدة الدودية والظروف النسائية الحادة. [6]
قد تظهر الأشعة السينية البطن العادية حلقات الأمعاء المتوسعة في انسداد الأمعاء، والرقاق والثقب. قد تظهر تكلس المسالك الكلوية.
منتصب سكر قد تظهر الهواء داخل الصفاق تحت الحجاب الحاجز إذا كان هناك تمزق لزوجة.
بعض الإدارات تستخدم في وقت مبكر تنظير البطن كأداة تشخيصية روتينية. [7] هو مينيملي إنفاسيف ويعطي نتائج موثوقة.

إدارة

هذا يعتمد على التشخيص و هو من اضطراب الكامنة.
سوف يحتاج بطن حاد و / أو مريض غير مستقر هيموديناميكالي إلى إحالة فورية إلى المستشفى لمزيد من التقييم. إذا كان يشتبه في تمدد الأوعية الدموية الأبهر البطني أو الحمل خارج الرحم، الرجوع إلى الرعاية الثانوية على الفور. الحفاظ على المريض لا شيء عن طريق الفم. وينبغي أن تكون عتبة الإحالة إلى التهاب الزائدة الدودية المشتبه فيها منخفضة، خاصة مع الأطفال أو الشابات.
يجب تقييم مجرى الهواء، التنفس والدورة الدموية (أبك) وإدارتها بشكل مناسب.
كان التدريس التقليدي هو أن التسكين لا ينبغي أن يعطى للمرضى الذين يعانون من بطن حاد قبل أن يرون جراح، كما أنه يمكن قمع علامات المادية. وقد خضع هذا إلى الكثير من النقاش والرأي الحديث هو أنه من غير المستصوب وغير الضروري أن يحجب تخفيف الآلام. [8] يجب أن يقال الطبيب المستلم أن تسكين قد أعطيت. قدمت مراجعة منهجية كوكرين نشرت في عام 2007 بعض الأدلة لدعم فكرة أن استخدام المسكنات شبه الأفيونية في المرضى الذين يعانون من آلام في البطن هو مفيد من حيث راحة المريض ولا تؤخر القرارات لعلاج. [9]
العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (الرعاية إذا كان هناك خطر مرض القرحة الهضمية) أو الأفيونيات (إذا كان هناك ألم شديد) هي مسكنات جيدة.

استنتاج conclosion




استنتاج

التهاب الزائدة الدودية هو حالة شائعة ولكن هذا وأسباب أخرى من ألم ريف يمكن أن يكون من الصعب تشخيص. يجب أن يكون لدى الطبيب العام مؤشر مرتفع للريبة، خاصة في الفتيات والمراهقات بسبب التأثير المحتمل على الخصوبة إذا تأخرت العملية. في كثير من الأحيان، سيقوم طبيب عام بإحالة المريض إلى المستشفى، وسيتم قبول المريض وملاحظته، وتصريفها دون عملية. يجب أن لا تشعر بأن هذا كان قبول غير مناسب.


Further reading & references

  1. Acute appendicitis; Surgical Tutor
  2. Bonheur JL et al; Mesenteric Lymphadenitis, Medscape, Aug 2009
  3. Desjardins B, Dill KE, Flamm SD, et al; ACR Appropriateness Criteria(R) pulsatile abdominal mass, suspected abdominal aortic aneurysm. Int J Cardiovasc Imaging. 2013 Jan 29(1):177-83. doi: 10.1007/s10554-012-0044-2. Epub 2012 May 27.
  4. Cardall T, Glasser J, Guss DA; Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the Acad Emerg Med. 2004 Oct 11(10):1021-7.
  5. Acute Right Iliac Fossa/Pelvic Pain; Diagnostic Imaging Pathways, Government of Western Australia, Department of Health
  6. Raman SS, Lu DS, Kadell BM, et al; Accuracy of nonfocused helical CT for the diagnosis of acute appendicitis: a 5-year review. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jun 178(6):1319-25.
  7. Golash V, Willson PD; Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain: a review of 1,320 patients. Surg Endosc. 2005 Jul 19(7):882-5. Epub 2005 May 12.
  8. Nissman SA, Kaplan LJ, Mann BD; Critically reappraising the literature-driven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Am J Surg. 2003 Apr 185(4):291-6.
  9. Manterola C, Astudillo P, Losada H, et al; Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18 (3):CD005660.
Original Author:
Dr Michelle Wright
Current Version:
Dr Roger Henderson
Peer Reviewer:
Dr Helen Huins
Document ID:
2735 (v24)
Last Checked:
12 August 2014
Next Review:
11 August 2019
Disclaimer: This article is for information only and should not be used for the diagnosis or treatment of medical conditions. Patient Platform Limited has used all reasonable care in compiling the information but make no warranty as to its accuracy. Consult a doctor or other health care professional for diagnosis and treatment of medical conditions. For details see our conditions.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pain in the right iliac fossa (RIF) immediately raises the suspicion of appendicitis. Appendicitis can be varied in how it presents but there are also many other diagnoses to consider when a patient presents with RIF pain. Assessment of abdominal pain in children can be very difficult. Abdominal pain in pregnancy also causes problems because of distortion of the normal anatomy and stretching of structures by the gravid uterus.
The separate general articles Abdominal Pain, Acute Abdomen and Pelvic Pain have some overlap with this article. There are also separate articles entitled Appendicitis and Surgical Emergencies in Childhood.
  • RIF pain represents about 50% of all cases of acute abdominal pain.[1]
  • In surgery performed for suspected appendicitis, the pre-operative diagnosis is correct in only about 50% of cases.[1]
  • Appendicitis is more common in men. Appendicectomy is performed more often in women and women are more likely to have a normal appendix removed.
  • Enquire about the pain:
    • Ask the patient to point to where it is. Note whether the patient uses a single finger or it is more diffuse. Visceral pain due to appendicitis may start around the umbilicus and move to the RIF.
    • Ask when it started.
    • Establish whether the onset was sudden or gradual.
    • Ask whether it is continuous or intermittent.
    • Ask the patient to describe the nature of the pain - stabbing, burning, gripping, etc.
    • Note whether there are aggravating or relieving factors - eg, food, position, medication.
    • Note whether there is radiation of the pain - eg, back/groin (renal colic), shoulder (diaphragmatic irritation secondary to visceral perforation).
  • Make a systematic enquiry:
    • Appetite - ask if there is any nausea or vomiting.
    • Ask whether there are any fever symptoms.
    • Weight - discuss whether this is stable. Ask whether there has been any weight loss (probably more relevant in chronic LIF pain when considering colorectal carcinoma.)
    • Bowels - ask when they were last open. Ask about ability to pass stool/flatus. Discuss whether there is any blood, mucus, or melaena, and the consistency of stool.
    • Determine the timing of last menstrual period; enquire about menstrual history, irregular vaginal bleeding and form of contraception.
    • Ask whether there is vaginal discharge.
    • Urine - establish whether there are any urinary symptoms present.
  • Enquire about smoking and drinking history.
  • Note past medical history.
  • List any medication.


Print and export a summary to use in your appraisal
Further details can be found in the separate article Abdominal Examination.
  • Note the general condition of the patient - eg, well, shocked, pyrexial.
  • Note temperature, pulse rate and quality, blood pressure.
  • With the patient adequately undressed and comfortable, systematically examine the abdomen - inspection, percussion (the abdomen may be tympanitic in bowel obstruction), palpation, auscultation (absent bowel sounds indicate obstruction/volvulus). Establish whether it is an acute abdomen - note whether there is distension, guarding, rigidity or rebound tenderness. Note whether there is a palpable mass and, if so, whether it is pulsatile.
  • Examine the testes and hernial orifices.
  • A definitive diagnosis may well require a rectal and/or vaginal examination. Usually a GP will do this only if it affects the decision of whether or not to refer the patient acutely. If it will be performed by the admitting team, it may be omitted.
RIF pain may be acute or chronic/subacute.

Causes of acute RIF pain

Gastrointestinal causes
  • Appendicitis: if the appendix is retrocaecal there may be no guarding. In pregnancy the gravid uterus will push up the appendix and hence the site of tenderness. Carcinoid tumours may occasionally present as appendicitis.
  • Crohn's disease: the most common site for Crohn's disease is the terminal ileum and here it may mimic appendicitis.
  • Mesenteric adenitis: this primarily affects children. It is caused by a viral or bacterial infection. Adenoviruses, Epstein Barr virus, beta-haemolytic streptococcus, Staphylococcus spp., Escherichia coli, Streptococcus viridans and Yersinia spp. have all been implicated as well as Mycobacterium tuberculosis and Giardia lamblia.[2] It may occur in adults but is mostly in those aged under 15. Patients may have a high temperature and there may also be other evidence of a viral infection - eg, enlarged submandibular lymph glands and leukocytosis. If laparotomy is performed, enlarged mesenteric lymph nodes will be apparent.
  • Diverticulitis: diverticular disease affects the distal colon more than the proximal colon. However, diverticula and inflammation and/or abscesses may occur in the ascending colon. Perforation may also occur.
  • Meckel's diverticulitis: a Meckel's diverticulum is a congenital anomaly that is present in about 2% of the population. Meckel's diverticulitis can mimic appendicitis.
  • Perforated peptic ulcer: this usually produces upper quadrant pain but pain may be lower.
  • Right inguinal/femoral hernia: an incarcerated right inguinal or femoral hernia may present as RIF pain. There will be tenderness and an irreducible swelling over the hernial orifice, and symptoms and signs of bowel obstruction. Cough impulse is lost if hernia is incarcerated. Requires urgent surgical referral.
  • Malignancy: carcinoma of caecum or ascending colon can present with bowel perforation.
Gynaecological causes
  • Pelvic inflammatory disease (PID)/salpingitis/pelvic abscess: typically, vaginal discharge is present. More common if there are multiple sexual partners, a history of PID and if an intrauterine device is in situ.
  • Ectopic pregnancy in the right Fallopian tube: pain rather than vaginal bleeding is the prominent feature. If in doubt, admit. When rupture occurs bleeding is profuse and two or three litres of blood can be lost in a short space of time, with consequent hypovolaemic shock.
  • Ovarian torsion: this usually happens when an ovary is enlarged by a cyst. Diagnosis can be difficult. There may be adnexal tenderness. Ultrasound may show the abnormal ovary.
  • Threatened or complete miscarriage: if a pregnancy test is positive and there is a history of bleeding, always refer for an ultrasound scan to exclude a miscarriage. If there is associated pain, an ectopic pregnancy needs excluding by immediate referral to secondary care.
  • Mittelschmerz (ovulation pain): this is a sudden onset of mid-cycle pain.
  • Fibroid degeneration.
  • Pelvic tumour.
Urological causes
  • Ureteric colic: this can cause pain that may be intermittent and 'shooting'. A stone may cause microscopic haematuria. 70% are visible on plain X-ray. Ultrasound is a good diagnostic technique.
  • Urinary tract infection (UTI): urinary frequency, dysuria, haematuria, urgency and smelly urine may raise this as a differential diagnosis.
  • Testicular torsion or epididymo-orchitis: may produce pain that is referred to the lower abdomen on that side. The testis will be very tender.
Other causes
  • Infections: tuberculosis, typhoid and Yersinia spp. can all produce ulceration of the ileum that can perforate. Herpes zoster infection in the T10, 11, or 12 dermatome can produce RIF pain. There is usually a characteristic rash. The skin is usually tender rather than a deeper pain.
  • Abdominal aortic aneurysm: this can present with atypical symptoms resembling renal colic or diverticular disease rather than the classic back or flank pain. Do not forget this differential diagnosis. Look for a pulsatile abdominal mass. Approximately 30% of patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm are misdiagnosed initially.[3]
  • Situs inversus: here the differential diagnosis for RIF pain is as that for left iliac fossa (LIF) pain. Only half of those with dextrocardia have total situs inversus.

Causes of chronic RIF pain

Gastrointestinal causes
Gynaecological causes
Other causes
These should be tailored to the patient's symptoms and the examination findings. In the GP setting there are a number of bedside tests that can be done to aid diagnosis:
  • Dip urine for pus cells, leukocytes and/or nitrites if UTI is suspected. Microscopic haematuria is usually present in ureteric colic. It can also occur in abdominal aortic aneurysm.[3]
  • Perform a pregnancy test if an ectopic pregnancy or a miscarriage is suspected.
If the pain is non-acute and can be managed in the GP setting, further investigations may be requested:
  • Blood tests may include FBC, renal function, LFTs.
  • Vaginal swab tests can help to exclude pelvic infection.
  • Ultrasound scanning can show an ovarian, or other, mass.
  • Referral for further bowel investigations may be necessary - eg, referral under the two-week wait rule if bowel carcinoma is suspected.
  • Further urological investigations may be needed - eg, cystourethroscopy.
If the patient has an acute abdomen and is referred immediately to hospital, further diagnostic tests may be carried out there:
  • Blood tests: appendicitis may produce a mild leukocytosis unless it has progressed to general peritonitis. The usefulness of the WCC in diagnosing appendicitis has been examined in a number of studies. It appears that the clinical value of a WCC >10 x 109/L in appendicitis has poor sensitivity, specificity and positive predictive value.[4] This is more so in children than adults (although in adults these parameters improve slightly when the WCC >15 x 109/L), but implies that the WCC can not be relied upon in diagnosing appendicitis.[4]
  • Ultrasound scanning as above.[5]
  • CT scanning is good for the diagnosis of diverticulitis, nephrolithiasis, ureterolithiasis.[3]Helical CT has also been used to differentiate appendicitis and acute gynaecological conditions.[6]
  • Plain abdominal X-ray may show dilated bowel loops in bowel obstruction, ileus and perforation. It may show renal tract calcification.
  • Erect CXR may show intraperitoneal air under the diaphragm if there is a ruptured viscus.
  • Some departments use early laparoscopy as a routine diagnostic tool.[7] It is minimally invasive and gives reliable results.
  • This depends on the diagnosis and is of the underlying disorder.
  • An acute abdomen and/or a haemodynamically unstable patient will require immediate referral to hospital for further assessment. If abdominal aortic aneurysm or ectopic pregnancy is suspected, refer to secondary care immediately. Keep the patient nil by mouth. The threshold for referral for suspected appendicitis should be low, especially with children or young women.
  • Airway, Breathing and Circulation (ABC) should be assessed and managed appropriately.
  • Traditional teaching was that analgesia shouldn't be given to patients with an acute abdomen before they see a surgeon, as it can suppress physical signs. This has been subject to much debate and modern opinion is that it is unkind and unnecessary to withhold pain relief.[8] The receiving doctor should be told that analgesia has been given. A Cochrane systematic review published in 2007 provided some evidence to support the notion that the use of opioid analgesics in patients with abdominal pain is helpful in terms of patient comfort and doesn't retard decisions to treat.[9]
  • Non-steroidal anti-inflammatory drugs (care if there is risk of peptic ulcer disease) or opioids (if there is severe pain) are good analgesics.
Appendicitis is a common condition but this and other causes of RIF pain can be difficult to diagnose. A GP should have a high index of suspicion, especially in girls and adolescent females because of the potential effect on fertility if an operation is delayed. Quite often, a GP will refer a patient to hospital, the patient will be admitted and observed, and discharged without operation. You should not feel that this was an inappropriate admission.

Further reading & references

  1. Acute appendicitis; Surgical Tutor
  2. Bonheur JL et al; Mesenteric Lymphadenitis, Medscape, Aug 2009
  3. Desjardins B, Dill KE, Flamm SD, et al; ACR Appropriateness Criteria(R) pulsatile abdominal mass, suspected abdominal aortic aneurysm. Int J Cardiovasc Imaging. 2013 Jan 29(1):177-83. doi: 10.1007/s10554-012-0044-2. Epub 2012 May 27.
  4. Cardall T, Glasser J, Guss DA; Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the Acad Emerg Med. 2004 Oct 11(10):1021-7.
  5. Acute Right Iliac Fossa/Pelvic Pain; Diagnostic Imaging Pathways, Government of Western Australia, Department of Health
  6. Raman SS, Lu DS, Kadell BM, et al; Accuracy of nonfocused helical CT for the diagnosis of acute appendicitis: a 5-year review. AJR Am J Roentgenol. 2002 Jun 178(6):1319-25.
  7. Golash V, Willson PD; Early laparoscopy as a routine procedure in the management of acute abdominal pain: a review of 1,320 patients. Surg Endosc. 2005 Jul 19(7):882-5. Epub 2005 May 12.
  8. Nissman SA, Kaplan LJ, Mann BD; Critically reappraising the literature-driven practice of analgesia administration for acute abdominal pain in the emergency room prior to surgical evaluation. Am J Surg. 2003 Apr 185(4):291-6.
  9. Manterola C, Astudillo P, Losada H, et al; Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18 (3):CD005660.
Original Author:
Dr Michelle Wright
Current Version:
Dr Roger Henderson
Peer Reviewer:
Dr Helen Huins
Document ID:
2735 (v24)
Last Checked:
12 August 2014
Next Review:
11 August 2019
Disclaimer: This article is for information only and should not be used for the diagnosis or treatment of medical conditions. Patient Platform Limited has used all reasonable care in compiling the information but make no warranty as to its accuracy. Consult a doctor or other health care professional for diagnosis and treatment of medical conditions. For details see our conditions.



ليست هناك تعليقات:

إرسال تعليق