تقوم الصيدليات هذه الأيام بالجرائم التالية:1.إعدام قيمة المضادات الحيويــــة بشكل متدرج نتيجة الكثـــرة الرهيبة لصرف مضادات البكتيريا والفيروسات والفطرية من ذات أنفسهم دون كشف الطبيب بجرعـات دون إكليكينية فأدي ذلك الي تكوين هاي ريزستانس بكتيرية وفيروسية وفطرية عالية قللت من كثير من الأجيال المكتشفة حديثا والسابق اكتشافها قديمــــــا حتي وصلت نسبة انعدام فاعلية الدواء الي مالا يقل عن 50%الأمر الذي سينشأ عنه في المستقبل القريب عدم فاعلية معظم المضادات الحيوية وانظر المدونة

الاثنين، 17 أبريل 2017

Acute right iliac fossa pain: not always appendicitis or a caecal tumour: two case reportsالالم الخاض بأسفل البطنمن ناحية الجانب الايمن

Acute right iliac fossa pain: not always appendicitis or a caecal tumour: two case reports

Susim Kumar,¹ Gerard J Fitzmaurice,¹ Mark E O'Donnell,^1,² and Robin Brown¹

Author information ► Article notes ► Copyright and License information ►

This article has been cited by other articles in PMC.

Go to:

Abstract

Background

A solitary diverticulum of the caecum is a rare benign condition which was first described by Potier in 1912 []. Clinical symptoms are usually a manifestation of complications arising from inflammation, perforation or haemorrhage. Despite radiological imaging, a pre-operative diagnosis is infrequent.

Case presentation

We report two cases of right iliac fossa pain associated with a solitary caecal diverticulum. We discuss the clinical presentation, investigative modalities, and current therapeutic guidelines associated with this rare condition and highlight the difference from the more common conditions of appendicitis in the young and caecal neoplasms in the older patient.

Conclusion

Complications of a solitary caecal diverticulum should be considered in the differential diagnosis of acute right lower quadrant pain. Mild caecal diverticulitis verified pre-operatively by radiological imaging or laparoscopically can be ameliorated by antibiotics alone. However, severe inflammation, perforation, haemorrhage or torsion necessitates a localised or radical resection. The presence of multiple diverticula, caecal phlegmon, or the inability to rule out an underlying caecal neoplasm warrants a right hemicolectomy.

Go to:

Background

A solitary diverticulum of the caecum is a rare benign condition which was first described by Potier in 1912 []. Although higher incidences have been reported in the Asian population, the condition still remains rare in the Western World []. Caecal diverticula are usually congenital in nature and arise as an out-pouching of the caecum involving all layers of the colonic wall []. They are usually asymptomatic unless complicated by inflammation, perforation or haemorrhage where presentation may mimic acute appendicitis with pyrexia, right lower abdominal pain and leucoytosis. Pre-operative diagnosis is invariably difficult even after radiological imaging. Therapeutic management varies from conservative treatment with antibiotics to surgical intervention ranging from diverticulectomy or wedge resections for local complications to right hemicolectomy in the presence of severe inflammation or if an underlying caecal neoplasm cannot be excluded.

Go to:

Case presentation

Case 1

A 17-year old caucasian female presented with a 24-hour history of progressively increasing central abdominal pain which localised to the right iliac fossa. She had no other symptomatology and was otherwise well. On examination, the patient was mildly distressed and flushed. Her pulse was 90/minute, blood pressure was 120/60 mmHg, oxygen saturations were 99% on room air and her temperature was 36.4°C. Her abdomen was soft with maximal tenderness in the right iliac fossa and associated guarding. Rovsing's sign was positive. Haematological investigations demonstrated a haemoglobin level of 8.7 g/dl, white cell count of 8.1 × 10⁹/litre, and a C-reactive protein of 89.5 mg/L. Urinalysis was normal and a pregnancy test proved negative.

She proceeded to appendicectomy via a low Lanz muscle-splitting incision. A faeculent smell was apparent on entering the peritoneal cavity. The appendix appeared injected with adjacent thickening of the ileocaecal region. A routine appendicectomy was performed. A small perforation was identified in the caecal wall just distal to the area of thickening at the ileocaecal area (Figure (Figure1).1). The perforation was opened and explored as primary closure was deemed unsuitable. Although the mucosa appeared normal, the surrounding tissue was oedematous and friable and did not appear to be related to the appendicitis. A localised resection with preservation of the ileocaecal valve was performed with a two-layer closure using 3/0 polydioxanone (PDS) sutures. A saline lavage of the peritoneal cavity was completed and the wound was closed in layers. A subcutaneous Yeats drain was left in situ due to the initial faeculant spillage.

الترجمة بالعربي

الحق الحرقفي ألم الحفرة الحرقفية: ليس دائما التهاب الزائدة الدودية أو ورم ساقدي: تقريرين حالةسوزيم كومار، 1 جيرارد J فيتزموريس، 1 مارك E أودونيل، مؤلف المقابلة 1، 2 وروبين براون 1معلومات الكاتب ► ملاحظات المادة ► حقوق الطبع والنشر ومعلومات الترخيص ►تم اقتباس هذه المقالة من قبل مقالات أخرى في بك.اذهب إلى:نبذة مختصرةخلفيةو رتج الانفرادي من العذر هو حالة حميدة نادرة التي وصفها لأول مرة بوتيه في عام 1912 [1]. الأعراض السريرية عادة ما تكون مظهرا من مظاهر المضاعفات الناجمة عن الالتهاب أو الانثقاب أو النزف. على الرغم من التصوير الإشعاعي، والتشخيص قبل العملية غير نادرة.عرض حالةنحن الإبلاغ عن حالتين من ألم الحفرة الحرقفي الأيمن المرتبطة رتج الانفصال عنق الرحم. نناقش العرض السريري، وطرائق التحقيق، والمبادئ التوجيهية العلاجية الحالية المرتبطة بهذه الحالة النادرة وتسليط الضوء على الفرق من الحالات الأكثر شيوعا من التهاب الزائدة الدودية في الأورام الشابة والقلبية في المريض الأكبر سنا.استنتاجوينبغي النظر في مضاعفات رتج الانفرادي في التشخيص التفريقي للألم حاد أسفل الربع الأيمن. التهاب الرتج خفيف معتدل التحقق قبل الجراحة التصوير الشعاعي أو بالمنظار يمكن تحسينها عن طريق المضادات الحيوية وحدها. ومع ذلك، التهاب شديد، انثقاب، نزيف أو التواء يتطلب استئصال موضعي أو جذري. وجود رتوج متعددة، فلغمون عرقي، أو عدم القدرة على استبعاد الأورام الخلقية الكامنة يضمن استئصال هيميكليتومي الأيمن.اذهب إلى:خلفيةو رتج الانفرادي من العذر هو حالة حميدة نادرة التي وصفها لأول مرة بوتيه في عام 1912 [1]. وعلى الرغم من ارتفاع عدد حالات الإصابة في السكان الآسيويين، إلا أن الحالة ما زالت نادرة في العالم الغربي [2]. وعادة ما يكون رتج العجول في طبيعته وينشأ كحقيبة خارجية للخلية التي تشمل جميع طبقات الجدار القولوني [2]. وعادة ما تكون بدون أعراض إلا إذا كان معقدا بسبب الالتهاب أو الانثقاب أو النزف حيث قد يحاكي العرض التهاب الزائدة الدودية الحاد مع الحمى، وآلام أسفل البطن الأيمن و ليوكويتوسيس. التشخيص قبل العملية هو دائما صعبة حتى بعد التصوير الإشعاعي. وتختلف الإدارة العلاجية من العلاج المحافظ بالمضادات الحيوية إلى التدخل الجراحي الذي يتراوح بين استئصال الرتج أو استئصال الوتد للمضاعفات المحلية إلى استئصال عضلة القلب الأيمن في وجود التهاب حاد أو إذا لم يكن بالإمكان استبعاد الأورام القشرية الكامنة.اذهب إلى:عرض حالةحالة 1قدم أنثى قوقازية تبلغ من العمر 17 عاما مع تاريخ على مدار 24 ساعة من زيادة آلام في البطن المركزي تدريجيا التي مترجمة إلى الحفرة الحرقفي الأيمن. لم يكن لديها أي أعراض أخرى وكان جيدا على خلاف ذلك. عند الفحص، كان المريض بالأسى معتدل وبيغ. كان نبضها 90 / دقيقة، وكان ضغط الدم 120/60 مم زئبق، وكانت تشبع الأكسجين 99٪ على الهواء الغرفة وكانت درجة حرارتها 36.4 درجة مئوية. كان بطنها لينة مع الحنان القصوى في الحفرة الحرقفي الأيمن والحراسة المرتبطة بها. كانت علامة روفسينغ إيجابية. وأظهرت التحقيقات الدموية مستوى الهيموغلوبين 8.7 غرام / ديسيلتر، وعدد الخلايا البيضاء من 8.1 × 109 / لتر، والبروتين C التفاعلي من 89.5 ملغم / لتر. كان تحليل البول طبيعيا و أثبت اختبار الحمل سلبيا.وشرعت في استئصال الزائدة عن طريق شق لانز منخفض لانقسام العضلات. ظهرت رائحة بذيئة عند دخول التجويف البريتوني. ظهر التذييل حقن مع سماكة المجاورة من المنطقة اللفائفية. تم إجراء استئصال الزائدة الدودية الروتيني. تم التعرف على انثقاب صغير في جدار المقلة البعيدة فقط إلى منطقة سماكة في منطقة اللفائفية (الشكل (الشكل 1) .1). تم فتح الثقب واستكشافه حيث اعتبر الإغلاق الأولي غير مناسب. على الرغم من أن الغشاء المخاطي يبدو طبيعيا، والأنسجة المحيطة كان أوديماتوس وتفتيت ولا يبدو أن تكون ذات صلة لالتهاب الزائدة الدودية. تم إجراء استئصال موضعي مع الحفاظ على صمام اللفائفية مع إغلاق اثنين من طبقة باستخدام 3/0 بوليديوكسانون (بدس) الغرز. تم الانتهاء من غسل المالحة من تجويف البريتوني وتم إغلاق الجرح في طبقات. تركت ييتس تحت الجلد استنزاف في الموقع بسبب تسرب الأوعية الدموية الأولية.

الجزء الثاني

Figure 1

Intraoperative view of the perforation through a solitary caecal diverticulum.

The patient was commenced on intravenous antibiotics three times per day (cefuroxime 1.5 g, metronidazole 500 mg and ampicillin 1 g). The patient made an uneventful recovery and was discharged on day-4 post-surgery. Histopathology confirmed the presence of a perforation within a solitary caecal diverticulum with evidence of extensive abscess formation extending into the adjacent fat with associated inflammatory infiltrates and fibrosis. There was no evidence of associated inflammatory bowel disease, dysplastic changes or malignancy.

Case 2

A 47-year old caucasian male was admitted to hospital with a 3-week history of intermittent right lower abdominal pain with an exacerbation over the previous 4-days. He had associated anorexia, weight loss, lethargy and night sweats. The patient had no other relevant past medical history and was previously well prior to this episode. He was a smoker of 30 cigarettes per day. On examination, the patient was comfortable. He was haemodynamically stable (pulse 88/minute, blood pressure 130/85 mmHg) with a temperature was 37.8°C. His abdomen was soft with maximal tenderness in the right iliac fossa and right lumbar region where a tender mass was elicited. There was no peritonism. Rectal examination and rigid sigmoidoscopy to 15 cms were normal.
Haematological investigations demonstrated a haemoglobin level of 14.7 g/dl, white cell count of 11.1 × 10⁹/litre and an erythrocyte sedimentation rate of 69 mm/hour. Electrolyte and liver function tests, urinalysis and an ultrasound scan of the abdomen and pelvis were all normal. The patient was treated with carbalax suppositories and a barium enema revealed moderate diverticular disease of the ascending and descending colon with slight extrinsic compression on the medial aspect of the proximal ascending colon suggestive of a diverticular abscess. A contrast-enhanced CT scan of the abdomen and pelvis demonstrated no evidence of an abscess but an ill-defined 5 cm × 3 cm area projecting antero-laterally towards the right psoas muscle.
Due to deteriorating symptomatology, an exploratory laparotomy was performed which revealed a hard mass on the postero-medial aspect of the caecum. There was no other obvious intra-abdominal pathology. A right hemicolectomy was performed with a stapled (GIA 80 – Auto-suture) Barcelona type anastomosis. The suture line was oversewn and the mesenteric defect was closed.
The patient made an uneventful recovery and was discharged day-5 post-surgery. Histopathology revealed an inflammatory caecal pseudotumour with a diverticulum leading into the inflammatory mass. There was associated ascending colonic diverticulosis and no evidence of underlying inflammatory bowel disease or malignancy.

Go to:

Discussion

Solitary caecal diverticula (SCD) remain rare since their original description by Potier in 1912 [1]. There is a higher predominance in the Asian population compared to the Western nations where the incidence has been reported to be approximately 50 to 300 times less frequent than acute appendicitis equating to between 0.05 to 0.3 cases per 100,000 population [1-4]. Sardi et al (1987) reported a 3.6% prevalence of caecal diverticula from a review of 881 cases [1,5]. The average age at presentation was 43.6 (range 20–51) years with a male to female ratio of 3:2 [1,3]. Our first patient was atypical as she was only 17 years of age whereas our second was in his late forties.

A congenital aetiology for SCD in case 1 has been suggested due to a transient outpouching of the caecum in the 6^thweek of gestation [1,3]. Caecal diverticula can be classified as solitary and multiple, and true (congenital) and false (acquired-with no muscle layer) [1,2]. SCD are usually situated approximately 2.5 cm from the ileo-caecal junction in 80% of cases with 50% of these located on the anterior caecal wall [3]. In case 2, the diverticulum entered into an inflammatory mass situated on the postero-medial aspect of the caecum.

A SCD is typically asymptomatic, only manifesting itself clinically when complicated by inflammation, haemorrhage, torsion or perforation [3,6]. Eighty-five percent of cases exhibit clinical features akin to appendicitis with right iliac fossa pain, low-grade pyrexia and a leucocytosis as observed in our first patient [2,5]. The absence of anorexia, infrequent nausea and vomiting and abdominal pain persisting for longer than 24-hours combined with a lack of systemic sepsis may help to differentiate SCD from appendicitis [2,7]. SCD rarely presents with a palpable mass as demonstrated in patient 2 where the actual mass effect was hypothesised to be related to repeated sub-clinical perforations followed by subsequent fibrin deposition. Based on histopathological analysis, it was suggested that this initiated an "onion-shell" type effect, where the repeated fibrin deposition formed a mass with numerous definable layers, which all tracked down to the SCD and presumed source of perforation. Invariably mis-diagnosed as appendicitis, other differentials to consider are urinary tract infection, ureteric colic, gastroenteritis, pelvic inflammatory disease, and Crohn's disease [2].

الترجمة

شكل 1

عرض داخل العملية من ثقب من خلال رتج الانفصال عنق الرحم.

وقد بدأ المريض على المضادات الحيوية الوريدية ثلاث مرات يوميا (سيفوروكسيم 1.5 غرام، ميترونيدازول 500 ملغ والأمبيسلين 1 ز). وقد حقق المريض انتعاشا مريحا وخرج من المستشفى في اليوم الرابع بعد الجراحة. وأكد التشريح المرضي وجود انثقاب داخل رتج انحراف عنق الرحم مع دليل على تشكيل خراج واسعة تمتد إلى الدهون المجاورة مع يتسلل التهابات المرتبطة والتليف. لم يكن هناك دليل على مرض التهاب الأمعاء المرتبطة بها، والتغيرات خلل التنسج أو الخبيث.

الحالة 2

تم إدخال ذكر قوقازي يبلغ من العمر 47 عاما إلى المستشفى مع تاريخ 3 أسابيع من الألم المتقطع السفلي الأيمن في البطن مع تفاقم على مدى 4 أيام السابقة. وقد ارتبط فقدان الشهية وفقدان الوزن والخمول والتعرق الليلي. لم يكن للمريض أي تاريخ طبي سابق آخر وكان سابقا قبل هذه الحلقة. كان مدخنا من 30 سيجارة يوميا. عند الفحص، كان المريض مرتاحا. كان مستقرا ديناميكا الدم (نبض 88 / دقيقة، ضغط الدم 130/85 مم زئبق) مع درجة حرارة 37.8 درجة مئوية. كان بطنه لينة مع الحنان القصوى في الحفرة الحرقفي الأيمن والمنطقة القطنية اليمنى حيث أثارت كتلة العطاء. لم يكن هناك الصفاق. كان الفحص المستقيم والتنظير السيني جامدة إلى 15 سم العادية.

وأظهرت التحقيقات الدموية مستوى الهيموجلوبين من 14.7 غرام / ديسيلتر، وعدد الخلايا البيضاء من 11.1 × 109 / لتر ومعدل الترسيب كرات الدم الحمراء من 69 ملم / ساعة. كانت اختبارات وظائف الكهارل والكبد، وتحليل البول، وفحص الموجات فوق الصوتية من البطن والحوض كلها طبيعية. تم التعامل مع المريض مع التحاميل كاربالاكس وحقنة شرجية الباريوم كشف مرض رتجي معتدل من القولون الصاعد والنازل مع ضغط خارجي طفيف على الجانب الإنسي من القولون تصاعدي الداني موحية للخراج رتجي. ولم يظهر الفحص المقطعي المحسن للتباين في البطن والحوض أي دليل على وجود خراج ولكن منطقة غير محددة بدقة 5 سم × 3 سم تتوقع أنتيرو-أفقيا نحو عضلة بسواس اليمنى.

بسبب تدهور أعراض المرض، تم إجراء استئصال البطن الاستكشافية التي كشفت كتلة صلبة على الجانب بوستيرو-الإنسي من الزهر. لم يكن هناك أي أمراض أخرى واضحة داخل البطن. تم إجراء استئصال هيميكليكتومي الحق مع تدبيس (جيا 80 - لصناعة السيارات في خياطة) برشلونة نوع مفاغرة. وكان خط خياطة أوفيرسون وأغلق مسار المساريقي.

وقد حقق المريض انتعاشا خفيفا وتم إخراجه من اليوم 5 بعد الجراحة. كشفت التشريح المرضي عن التهاب كاذب كاذب كاذب مع رتج يؤدي إلى كتلة التهابية. كان هناك يرتبط رتج القولون تصاعدي وليس هناك دليل على مرض التهاب الأمعاء الكامنة أو الخبيث.

اذهب إلى:

نقاش

لا يزال الرتوج الانفرادي (سد) نادر منذ وصفها الأصلي بوتيه في عام 1912 [1]. هناك غلبة أعلى في السكان الآسيويين مقارنة مع الدول الغربية حيث تم الإبلاغ عن حدوث ما يقرب من 50 إلى 300 مرة أقل تواترا من التهاب الزائدة الدودية الحاد يعادل ما بين 0.05 إلى 0.3 حالة لكل 100،000 من السكان [1-4]. وسرد ساردي وآخرون (1987) عن انتشار بنسبة 3.6٪ من رتج عرقي من استعراض 881 حالة [1،5]. وكان متوسط العمر عند العرض 43.6 (المدى 20-51) سنة مع نسبة الذكور إلى الإناث من 3: 2 [1،3]. كان مريضنا الأول غير نمطي حيث كان عمره 17 عاما فقط بينما كان الثاني لدينا في أواخر الأربعينات.

وقد تم اقتراح المسببات الخلقية ل سد في الحالة 1 نظرا لنقطة عابرة من العورة في الأسبوع السادس من الحمل [1،3]. يمكن تصنيف رتوج الكالسيوم على أنه انفرادي ومتعدد، وصحيح (خلقي) وكاذب (مكتسب مع عدم وجود طبقة عضلية) [1،2]. سد عادة ما تقع حوالي 2.5 سم من تقاطع الاليليو-كيكال في 80٪ من الحالات مع 50٪ من هذه تقع على الجدار العمودي الأمامي [3]. في الحالة 2، دخلت رتج في كتلة التهابية تقع على الجانب بوستيرو-الإنسي من الفخذ.وعادة ما تكون الأعراض غير المتناظرة (سد) غير متناظرة، إلا أنها تظهر سريريا عندما تكون معقدة بسبب الالتهاب أو النزف أو الالتواء أو الانثقاب [3،6]. 85٪ من الحالات تظهر المظاهر السريرية أقرب إلى التهاب الزائدة الدودية مع الحق الحرقفي الألم الحفرة، وانخفاض درجة الحموضة و عدد الكريات البيضاء كما لوحظ في أول مريض لدينا [2،5]. عدم وجود فقدان الشهية والغثيان نادرا والقيء وآلام في البطن المستمرة لمدة أطول من 24 ساعة جنبا إلى جنب مع عدم وجود الإنتان الجهازية قد يساعد على التفريق سد من التهاب الزائدة الدودية [2،7]. نادرا ما يعرض سد مع كتلة واضحة كما هو مبين في المريض 2 حيث افتراض التأثير الشامل الفعلي افتراض أن تكون ذات صلة ثقب شبه السريرية المتكررة تليها ترسب الفيبرين اللاحقة. واستنادا إلى التحليل النسيجي المرضي، اقترح أن هذا بدأ تأثير "البصل قذيفة" نوع، حيث ترسب الفيبرين المتكررة شكلت كتلة مع العديد من طبقات يمكن تحديدها، ث--وقد تم اقتراح المسببات الخلقية ل سد في الحالة 1 نظرا لنقطة عابرة من العورة في الأسبوع السادس من الحمل [1،3]. يمكن تصنيف رتوج الكالسيوم على أنه انفرادي ومتعدد، وصحيح (خلقي) وكاذب (مكتسب مع عدم وجود طبقة عضلية) [1،2]. سد عادة ما تقع حوالي 2.5 سم من تقاطع الاليليو-كيكال في 80٪ من الحالات مع 50٪ من هذه تقع على الجدار العمودي الأمامي [3]. في الحالة 2، دخلت رتج في كتلة التهابية تقع على الجانب بوستيرو-الإنسي من الفخذ.وعادة ما تكون الأعراض غير المتناظرة (سد) غير متناظرة، إلا أنها تظهر سريريا عندما تكون معقدة بسبب الالتهاب أو النزف أو الالتواء أو الانثقاب [3،6]. 85٪ من الحالات تظهر المظاهر السريرية أقرب إلى التهاب الزائدة الدودية مع الحق الحرقفي الألم الحفرة، وانخفاض درجة الحموضة و عدد الكريات البيضاء كما لوحظ في أول مريض لدينا [2،5]. عدم وجود فقدان الشهية والغثيان نادرا والقيء وآلام في البطن المستمرة لمدة أطول من 24 ساعة جنبا إلى جنب مع عدم وجود الإنتان الجهازية قد يساعد على التفريق سد من التهاب الزائدة الدودية [2،7]. نادرا ما يعرض سد مع كتلة واضحة كما هو مبين في المريض 2 حيث افتراض التأثير الشامل الفعلي افتراض أن تكون ذات صلة ثقب شبه السريرية المتكررة تليها ترسب الفيبرين اللاحقة. واستنادا إلى التحليل النسيجي المرضي، اقترح أن هذا بدأ تأثير "البصل قذيفة" نوع، حيث ترسب الفيبرين المتكررة شكلت كتلة مع العديد من طبقات تعريفها، والتي تعقبت كل وصولا الى سد ومفترض مصدر ثقب. وتشخص سوء التشخيص دائما على أنه التهاب الزائدة الدودية، والفوارق الأخرى للنظر فيها هي التهاب المسالك البولية، والمغص الحالب، التهاب المعدة والأمعاء، وأمراض التهاب الحوض، ومرض كرون [2].

--------------------

An abdominal x-ray may show a faecolith in about 50% of cases []. Although not indicated in the acute setting, a barium enema may demonstrate the diverticulum []. However, a SCD may also be missed due to obliteration of its lumen because of surrounding inflammation and oedema []. In a prospective study with 934 patients, Chou et al (2001) reported that ultrasound had a sensitivity of 91.3%, specificity of 99.8%, and an accuracy of 99.5% for the diagnosis of caecal diverticulitis in patients presenting with non-specific right lower abdominal pain [,]. The SCD appears as a hypo-echoic area on a portion of a thickened caecal wall []. However, ultrasound did not demonstrate this abnormality in case 2. Computerised tomography (CT) imaging is increasingly used especially in the acutely unwell patient. Classical CT features include a preserved enhancement pattern of the thickened caecal wall with an extra-luminal mass associated with haziness and linear stranding of the peri-caecal fat []. Laparoscopy has also been suggested especially in younger females with atypical symptomatology []. Despite advances in these investigative modalities, the majority of patients are diagnosed intra-operatively with a 65% to 85% accuracy for macroscopic diagnosis of SCD [,].

الترجمة

قد تظهر الأشعة السينية في البطن حفرة في حوالي 50٪ من الحالات [2]. على الرغم من عدم الإشارة إلى ذلك في الوضع الحاد، قد تثبت حقنة شرجية الباريوم رتج [2]. ومع ذلك، قد تفتقد سد بسبب طمس التجويف بسبب الالتهاب المحيطة وذمة [3]. في دراسة استطلاعية مع 934 مريضا، ذكرت تشو وآخرون (2001) أن الموجات فوق الصوتية كان حساسية من 91.3٪، وخصوصية 99.8٪، ودقة 99.5٪ لتشخيص التهاب الرتوز العجزي في المرضى الذين يعانون من الحق غير محددة أقل آلام في البطن [1،2]. يظهر سد كمنطقة صدى صدى على جزء من جدار كيكال سميكة [3]. ومع ذلك، لم الموجات فوق الصوتية لم تثبت هذا الشذوذ في حالة 2. التصوير المقطعي المحوسب (كت) يستخدم على نحو متزايد خصوصا في المريض على ما يرام بشكل حاد. وتشمل ميزات كت الكلاسيكية نمط الحفاظ على الحفاظ على جدار تقوس سميكة مع كتلة خارج اللمعية المرتبطة بالخطورة والخطوة من حبس بيري-كيكال الدهون [3]. وقد اقترح أيضا تنظير البطن وخاصة في الإناث الأصغر سنا مع أعراض غير نمطية [1]. على الرغم من التقدم في هذه الطرائق التحقيق، يتم تشخيص غالبية المرضى داخل العملية مع دقة 65٪ إلى 85٪ للتشخيص العياني من سد [1،2].

The treatment of caecal diverticulitis is controversial [2]. Conservative treatment with intravenous antibiotics can be considered if a definitive diagnosis is established pre-operatively [2]. If a SCD is clearly identified intraoperatively, a simple diverticulectomy or invagination of the diverticulum combined with appendicectomy have been advocated for uncomplicated diverticulitis [2,3]. Limited ileocaecal resections or right hemicolectomy should be considered in patients with marked inflammatory changes or if a complication such as perforation or torsion has occurred. However, 12.5% to 40% of patients undergoing conservative management or limited surgical resections are reported to require a more radical resection due to persistent or recurrent inflammation [2,6,8]. A right hemicolectomy is also mandatory if a diverticulum is macroscopically indistinguishable from a tumour especially if the SCD is retroperitoneally located on the posterior wall of the caecum [9]. This was advocated under similar circumstances in our second patient. This diagnostic conundrum can be surmounted by intraoperative caecoscopy, where an endoscope is guided through the appendicular stump to screen the mucosa for neoplasms [2]. Chiu et al (2002) emphasised the value of this endoscopic aid in excluding a caecal carcinoma, thereby allowing a more conservative resection of the colon in uncomplicated cases [2].

الترجمة

علاج التهاب الرتج العجزي مثير للجدل [2]. يمكن النظر في العلاج المحافظ بالمضادات الحيوية الوريدية إذا تم تأسيس تشخيص نهائي قبل الجراحة [2]. إذا تم التعرف على سد بوضوح داخل الجراحة، وقد دعا دفرتيكولكتومي بسيط أو إنجاجين من رتج جنبا إلى جنب مع استئصال الزائدة الدودية لالتخليق غير معقدة [2،3]. وينبغي النظر في استئصال اللفائفية محدودة أو استئصال هيميكليتومي الأيمن في المرضى الذين يعانون من تغييرات التهابية ملحوظ أو إذا حدثت مضاعفات مثل انثقاب أو التواء. ومع ذلك، يتم الإبلاغ عن 12.5٪ إلى 40٪ من المرضى الذين يخضعون لإدارة المحافظ أو استئصال الجراحية محدودة تتطلب استئصال أكثر جذرية بسبب استمرار أو التهاب متكرر [2،6،8]. [هيميكلكتومي] حق أيضا إلزامية إن ال [رتج] [ماكروسكوبيكلي] لا يمكن تمييزه من ورم خصوصا إن ال [سد] [ريتروبريتونيلي] يقع على الجدار خلفي من ال [ككوم] [9]. وقد دعي هذا في ظل ظروف مماثلة في مريضنا الثاني. يمكن التغلب على هذا اللغز التشخيصي عن طريق التنظير الداخلي أثناء العملية، حيث يسترشد المنظار من خلال الجذع الزائدة لفحص الغشاء المخاطي للأورام [2]. وأكد تشيو وآخرون (2002) على قيمة هذه المساعدات بالمنظار في استبعاد سرطان القرنية، مما يسمح باستئصال أكثر تحفظا للقولون في الحالات غير المعقدة [2].

Conclusion

Complications of SCD, though uncommon, should be considered in the differential diagnosis of acute right lower quadrant pain. Mild caecal diverticulitis verified pre-operatively by radiological imaging or laparoscopically can be ameliorated by antibiotics alone. However, severe inflammation, perforation, haemorrhage or torsion necessitates a localised or radical resection. The presence of multiple diverticula, caecal phlegmon, or the inability to rule out an underlying caecal neoplasm warrants a right hemicolectomy.

Go to:

Consent--- استنتاج

وينبغي النظر في مضاعفات سد، على الرغم من غير المألوف، في التشخيص التفريقي لألم الربع السفلي الأيمن الحاد. التهاب الرتج خفيف معتدل التحقق قبل الجراحة التصوير الشعاعي أو بالمنظار يمكن تحسينها عن طريق المضادات الحيوية وحدها. ومع ذلك، التهاب شديد، انثقاب، نزيف أو التواء يتطلب استئصال موضعي أو جذري. وجود رتوج متعددة، فلغمون عرقي، أو عدم القدرة على استبعاد الأورام الخلقية الكامنة يضمن استئصال هيميكليتومي الأيمن.
اذهب إلى: موافقة

------------

Consent

Written informed patient consent was obtained from both patients for the publication of this case report and accompanying images. A copy of the written consent is available for review by the Editor-in-Chief of this journal.
Go to:
Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.
Go to:
Authors' contributions

All authors have read and approved the final manuscript

SK: Involved in the literature review, manuscript preparation and manuscript editing

GF: Involved in literature review and manuscript preparation

MEOD: Involved in the conception of the report, literature review, manuscript preparation, manuscript editing, and manuscript submission

RB: Involved in the conception of the report, manuscript editing and manuscript review

وقد تم الحصول على موافقة المريض على علم مكتوب من كلا المرضى لنشر هذا التقرير حالة والصور المصاحبة. وتتاح نسخة من الموافقة المكتوبة للمراجعة من قبل رئيس تحرير هذه المجلة.
اذهب إلى:
تضارب المصالح

الكتاب تعلن أنه ليس لديهم المصالح المتنافسة.
اذهب إلى:
مساهمات المؤلفين

قرأ كل المؤلفين آخر مخطوطة وأقروها

سك: المشاركة في مراجعة الأدب، وإعداد المخطوطات وتحرير المخطوطات

غف: شارك في مراجعة الأدب وإعداد المخطوطات

ميود: المشاركة في تصور التقرير، ومراجعة الأدبيات، وإعداد المخطوطات، وتحرير المخطوطات، وتقديم المخطوطة

رب: يشارك في تصور التقرير، وتحرير المخطوطات والمخطوطات الاستعراض

اذهب إلى: المراجع

Go to: References

References

Connolly D, McGookin RR, Gidwani A, Brown MG. Inflamed solitary caecal diverticulum – it is not appendicitis, what should I do? Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(7):672–674. doi: 10.1308/003588406X149336. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
Ruiz-Tovar J, Reguero-Callejas ME, González Palacios F. Inflammation and perforation of a solitary diverticulum of the caecum. A report of 5 cases and literature review. Rev Esp Enferm Dig. 2006;98(11):875–880. [PubMed]
Abogunrin FA, Arya N, Somerville JE, Refsum S. Solitary caecal diverticulitis – a rare cause of right iliac fossa pain. Ulster Med J. 2005;74(2):132–133. [PMC free article] [PubMed]
O'Donnell ME, Badger SA, Beattie GC, Carson J, Garstin WI. Malignant neoplasms of the appendix. Int J Colorectal Diseases. 2007;22(10):1239–48. doi: 10.1007/s00384-007-0304-0. [PubMed] [Cross Ref]
Sardi A, Gokli A, Singer JA. Diverticular disease of the caecum and ascending colon. A review of 881 cases. Am Surg. 1987;53(1):41–5. [PubMed]
Papapolychroniadis C, Kaimakis D, Fotiadis P, Karamanlis E, Stefopoulou M, Kouskouras K, Dimitriadis A, Harlaftis N. Perforated diverticulum of the caecum. A difficult preoperative diagnosis. Report of 2 cases and review of the literature. Tech Coloproctol. 2004;8(Suppl 1):s116–118. doi: 10.1007/s10151-004-0129-6. [PubMed] [Cross Ref]
Cutajar CL. Solitary caecal diverticula. Dis Colon Rectum. 1978;21(8):627–9. doi: 10.1007/BF02586412. [PubMed] [Cross Ref]
Lane JS, Sarkar R, Schmit PJ, Chandler CF, Thompson JE Jr. Surgical approach to caecal diverticulitis. J Am Coll Surg. 1999;188(6):629–34. doi: 10.1016/S1072-7515(99)00043-5. [PubMed] [Cross Ref]
Peltokallio P, Tykkä H, Myllärniemi H. Solitary diverticulum of the caecum and its complications. Ann Chir Gynaecol Suppl. 1977;66(5):230–233. [PubMed]

الم البطن في الفوسسا السفلية اليمني واسبابع

ألم في الحفرة الحرقفي الأيمن(ريف)Diverticulitis: diverticular disease يثير فورا الشك في التهاب الزائدة الدودية. التهاب الزائدة الدودية يمكن أن تختلف في كيفية تقديمه ولكن هناك أيضا العديد من التشخيصات الأخرى للنظر عند عرض المريض مع ألم ريف. تقييم آلام في البطن عند الأطفال يمكن أن يكون صعبا للغاية. آلام البطن في الحمل يسبب أيضا مشاكل بسبب تشويه التشريح الطبيعي وتمتد من الهياكل عن طريق الرحم غرافيد.

المواد العامة منفصلة آلام البطن، البطن الحادة وآلام الحوض وبعض التداخل مع هذه المادة. وهناك أيضا مقالات منفصلة بعنوان التهاب الزائدة الدودية وحالات الطوارئ الجراحية في مرحلة الطفولة.
الأوبئة

ويمثل ألم ريف حوالي 50٪ من جميع حالات آلام البطن الحادة. [1]
في الجراحة التي أجريت لالتهاب الزائدة الدودية المشتبه بها، والتشخيص قبل العملية هو الصحيح في حوالي 50٪ فقط من الحالات. [1]
التهاب الزائدة الدودية هو أكثر شيوعا في الرجال. يتم إجراء استئصال الزائدة الدودية في كثير من الأحيان في النساء والنساء أكثر عرضة لإزالة الملحق الطبيعي.

التاريخ

الاستفسار عن الألم:
اطلب من المريض أن يشير إلى مكانه. لاحظ ما إذا كان المريض يستخدم إصبع واحد أو أنها أكثر انتشارا. الألم الحشوي بسبب التهاب الزائدة الدودية قد تبدأ حول السرة والانتقال إلى ريف.
اسأل عندما بدأت.
حدد ما إذا كانت البداية مفاجئة أو تدريجية.
اسأل ما إذا كانت مستمرة أم متقطعة.
اطلب من المريض وصف طبيعة الألم - الطعن، الحرق، التجتاح، الخ.
لاحظ ما إذا كان هناك عوامل تفاقم أو تخفيف - على سبيل المثال، والغذاء، والموقف، والأدوية.
لاحظ ما إذا كان هناك إشعاع من الألم - على سبيل المثال، الظهر / الفخذ (المغص الكلوي)، والكتف (تهيج الحجاب الحاجز الثانوي للانثقاب الحشوية).
إجراء تحقيق منهجي:
الشهية - اسأل إذا كان هناك أي غثيان أو قيء.
اسأل ما إذا كان هناك أي أعراض الحمى.
الوزن - مناقشة ما إذا كان هذا مستقرا. اسأل ما إذا كان هناك أي فقدان الوزن (ربما أكثر أهمية في ألم ليف المزمنة عند النظر في سرطان القولون والمستقيم.)
الأمعاء - نسأل عندما كانت آخر مفتوحة. اسأل عن القدرة على تمرير البراز / فلاتوس. ناقش ما إذا كان هناك أي دم، مخاط، أو ميلينا، واتساق البراز.
تحديد توقيت آخر فترة الحيض. الاستفسار عن تاريخ الحيض، ونزيف المهبل غير النظامية وشكل من وسائل منع الحمل.
اسأل ما إذا كان هناك الإفرازات المهبلية.
البول - تحديد ما إذا كان هناك أي أعراض البول الحالية.
الاستفسار عن التدخين والشرب التاريخ.
لاحظ التاريخ الطبي الماضي.
سرد أي دواء.

نيو - سجل نشاطك

ملاحظات
إضافة ملاحظات إلى أي صفحة السريرية وإنشاء مذكرات عاكسة
المسار
تتبع وتسجيل كل صفحة قمت بعرضها تلقائيا
طباعة
طباعة وتصدير ملخص لاستخدامها في التقييم الخاص بك

انقر لمعرفة المزيد "
الفحص examination

ويمكن الاطلاع على مزيد من التفاصيل في المادة منفصلة امتحان البطن.

لاحظ الحالة العامة للمريض - على سبيل المثال، حسنا، صدمت، بيركسيال.
ملاحظة درجة الحرارة، ومعدل النبض والجودة، وضغط الدم.
مع المريض خلع بشكل كاف ومريحة، فحص منهجي البطن - التفتيش، قرع (البطن قد يكون الطبلي في انسداد الأمعاء)، ملامسة، تسمع (أصوات الأمعاء الغائبة تشير إلى انسداد / فولفولوس). تحديد ما إذا كان بطن حاد - لاحظ ما إذا كان هناك انتفاخ، وحراسة، والصلابة أو انتعاش الرقة. لاحظ ما إذا كان هناك كتلة واضحة، وإذا كان الأمر كذلك، سواء كان نابض.
فحص الخصيتين والفوهات الفتق.
قد يتطلب التشخيص النهائي فحص المستقيم و / أو المهبل. وعادة ما يقوم الطبيب العام بذلك فقط إذا كان يؤثر على قرار إحالة المريض بشكل حاد. إذا كان سيتم تنفيذها من قبل فريق القبول، قد يتم حذفها.

تشخيص متباين

قد يكون ألم ريف حاد أو مزمن / تحت الحاد.
باتينتبلوس

متلازمة فيتز هيو كورتيس
المزيد من المحتوى ذي الصلة

أسباب ألم ريف الحاد

أسباب الجهاز الهضمي

التهاب الزائدة الدودية: إذا كان التذييل هو ريترويكال قد لا يكون هناك حراسة. في الحمل والرحم غرافيد دفع ما يصل الملحق، وبالتالي موقع الرقة. الأورام السرطانية قد تظهر أحيانا التهاب الزائدة الدودية.
مرض كرون: الموقع الأكثر شيوعا لمرض كرون هو الدقاق الطرفي وهنا قد تحاكي التهاب الزائدة الدودية.
التهاب الغدد الصماء المساريقي: وهذا يؤثر في المقام الأول الأطفال. وهو سببه عدوى فيروسية أو بكتيرية. الفيروسات القاتلة، فيروس إبشتاين بار، العقدية بيتا الانحلالي، المكورات العنقودية النيابة، الإشريكية القولونية، العقدية فيريدانز و يرسينيا سب. وجميعهم متورطون وكذلك المتفطرة السلية والجيارديا لامبليا. [2] قد يحدث في البالغين ولكن في الغالب في أولئك الذين تقل أعمارهم عن 15. قد يكون المرضى ارتفاع في درجة الحرارة، ويمكن أن يكون هناك أيضا دليل آخر على عدوى فيروسية - على سبيل المثال، تضخم الغدد الليمفاوية تحت الفك السفلي وزيادة عدد الكريات البيضاء. إذا تم تنفيذ البطن، سوف تضخم العقد الليمفاوية المساريقي تكون واضحة.
ديفرتي

8888888888888888888888

الرتج: Diverticulitis:diverticular-diseaseمرض رتجي يؤثر على القولون البعيدة أكثر من القولون الداني. ومع ذلك، قد يحدث الرتوج والالتهاب و / أو الخراج في القولون الصاعد. قد يحدث انثقاب أيضا.
التهاب الرتج ميكل: رتج ميكل هو خلل خلقي موجود في حوالي 2٪ من السكان. التهاب الرتج ميكل يمكن أن تحاكي التهاب الزائدة الدودية.
القرحة الهضمية مثقوبة: وهذا ينتج عادة ألم رباعي العلوي ولكن الألم قد يكون أقل.
الحق في الفتق الإربي / الفخذي: سجن الحق في الفتق الإربي أو الفخذ قد يكون بمثابة ألم ريف. سيكون هناك الرقة وتورم لا يمكن اختزالها على فتحة الفتق، وأعراض وعلامات انسداد الأمعاء. يتم فقدان السعال إذا سجن الفتق. يتطلب الإحالة الجراحية العاجلة.
الخباثة: سرطان القولون أو القولون الصاعد يمكن أن تقدم مع ثقب الأمعاء.

أسباب أمراض النساء

مرض التهاب الحوض (بيد) / التهاب البوق / خراج الحوض: عادة، الإفرازات المهبلية موجودة. أكثر شيوعا إذا كان هناك العديد من الشركاء الجنسيين، وتاريخ بيد وإذا كان جهاز داخل الرحم في الموقع.
الحمل خارج الرحم في الحق أنبوب فالوب: الألم بدلا من النزيف المهبلي هو سمة بارزة. إذا كنت في شك، اعترف. عندما يحدث تمزق النزيف غزير ويمكن أن تضيع اثنين أو ثلاثة لترات من الدم في فترة قصيرة من الزمن، مع ما يترتب على ذلك من صدمة نقص الدم.
التواء المبيض: يحدث هذا عادة عندما يتم تكبير المبيض بواسطة كيس. قد يكون التشخيص صعبا. قد يكون هناك أدنكسال الرقة. الموجات فوق الصوتية قد تظهر المبيض غير طبيعي.
الإجهاض المهددة أو الكاملة: إذا كان اختبار الحمل إيجابيا، وهناك تاريخ من النزيف، ويشير دائما لفحص الموجات فوق الصوتية لاستبعاد الإجهاض. إذا كان هناك آلام مرتبطة، والحمل خارج الرحم يحتاج باستثناء بإحالة فورية إلى الرعاية الثانوية.
ميتلشمرز (ألم الإباضة): هذا هو بداية مفاجئة من الألم في منتصف الدورة.
تنكس فيبرويد.
ورم الحوض.

أسباب المسالك البولية

المغص الحالبى: هذا يمكن أن يسبب الألم الذي قد يكون متقطع و "اطلاق النار". قد يسبب الحجر بيلة دموية مجهرية. 70٪ مرئية على الأشعة السينية العادية. الموجات فوق الصوتية هو تقنية التشخيص جيدة.
التهاب المسالك البولية (وتي): تردد البول، عسر البول، بيلة دموية، والإلحاح والبول رائحة كريهة قد يثير هذا التشخيص التفريقي.
التواء الخصية أو التهاب البربخ: قد ينتج الألم الذي يشير إلى أسفل البطن على هذا الجانب. سوف الخصية تكون عطاء جدا.

أسباب أخرى

العدوى: السل، التيفوئيد و يرسينيا سب. يمكن أن تنتج كل تقرح الدقاق الذي يمكن أن تخمر. العدوى الهربس النطاقي في T10، 11، أو 12 ديرماتوم يمكن أن تنتج ألم ريف. عادة ما يكون هناك طفح مميز. الجلد هو عادة العطاء بدلا من ألم أعمق.
تمدد الأوعية الدموية الأبهري في البطن: يمكن أن يحدث هذا مع أعراض غير نمطية تشبه المغص الكلوي أو مرض رتجي بدلا من الكلاسيكي الظهر أو ألم الجناح. لا ننسى هذا التشخيص التفريقي. ابحث عن كتلة البطن النابض. ما يقرب من 30٪ من المرضى الذين يعانون من تمزق الأوعية الدموية في الشريان الأورطي البطني تشخص خطأ في البداية. [3]
سيتوس إنفرسوس: هنا التشخيص التفريقي للألم ريف هو كما أن لحفر الحرقفي الأيسر (ليف) الألم. فقط نصف أولئك الذين يعانون من دكستروكارديا لديهم اعتصام كامل.

أسباب الألم المزمن ريف

أسباب الجهاز الهضمي

متلازمة القولون العصبي: يجب أن يكون تشخيص الاستبعاد. قد يتم تحميل الأمعاء والعطاء.
سرطان من القولون أو القولون الصاعد: عادة ما يكون هناك تغيير المرتبطة في العادة الأمعاء، وفقدان الوزن والنزيف المستقيم.
مرض كرون والتهاب القولون التقرحي: مع مرض التهاب الأمعاء، وربما يكون هناك على الأرجح الإسهال المرتبطة مع الدم والمخاط.

أسباب أمراض النساء

الحوض / ورم المبيض.
بطانة الرحم.

أسباب أخرى

الورك الأيمن علم الأمراض: قد يسبب الألم المشار إليها في ريف.
حمى البحر الأبيض المتوسط العائلي: هذا قد يسبب آلام في البطن المتكررة، ومعظمها في العقد الأول من الحياة.

التحقيقات investigation

وينبغي أن تكون هذه مصممة خصيصا لأعراض المريض ونتائج الفحص. في إعداد غب هناك عدد من الاختبارات السرير التي يمكن القيام به للمساعدة في التشخيص:

تراجع البول للخلايا القيح، الكريات البيض و / أو النتريت إذا يشتبه وتي. بيلة دموية مجهرية موجودة عادة في المغص الحالب. ويمكن أن يحدث أيضا في تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني. [3]
إجراء اختبار الحمل إذا كان يشتبه الحمل خارج الرحم أو الإجهاض.

إذا آان الألم غير حاد ويمكن إدارته في إطار الممارس العام، يمكن طلب المزيد من التحقيقات:

اختبارات الدم قد تشمل فك، وظيفة الكلى، لفتس.
اختبارات مسحة المهبل يمكن أن تساعد على استبعاد العدوى الحوض.
المسح بالموجات فوق الصوتية يمكن أن تظهر المبيض، أو غيرها، كتلة.
الإحالة لمزيد من التحقيقات الأمعاء قد تكون ضرورية - على سبيل المثال، الإحالة بموجب قاعدة الانتظار لمدة أسبوعين إذا كان يشتبه سرطان الأمعاء.
قد تكون هناك حاجة لمزيد من التحقيقات المسالك البولية - على سبيل المثال، سيستوريثروسكوبي.

إذا كان المريض لديه بطن حاد ويحال فورا إلى المستشفى، ويمكن إجراء المزيد من الاختبارات التشخيصية هناك:

اختبارات الدم: التهاب الزائدة الدودية قد ينتج زيادة عدد الكريات البيضاء الخفيفة ما لم يتقدم إلى التهاب الصفاق العام. وقد تم فحص فائدة مجلس الكنائس العالمي في تشخيص التهاب الزائدة الدودية في عدد من الدراسات. ويبدو أن القيمة السريرية لل وك> 10 × 109 / L في التهاب الزائدة الدودية لديها حساسية ضعيفة، وخصوصية وقيمة تنبؤية إيجابية. [4] هذا هو أكثر من ذلك في الأطفال من البالغين (على الرغم من أن هذه المعلمات تتحسن قليلا في الكبار عند مجلس الكنائس العالمي> 15 × 109 / L)، ولكن يعني أن مجلس الكنائس العالمي لا يمكن الاعتماد عليها في تشخيص التهاب الزائدة الدودية. [4]
مسح الموجات فوق الصوتية على النحو الوارد أعلاه. [5]
المسح المقطعي هو جيد لتشخيص التهاب الرتج، تحصي الكلية، حالب الحالب. [3] وقد استخدمت كتالق الحلزونية أيضا للتمييز بين التهاب الزائدة الدودية والظروف النسائية الحادة. [6]
قد تظهر الأشعة السينية البطن العادية حلقات الأمعاء المتوسعة في انسداد الأمعاء، والرقاق والثقب. قد تظهر تكلس المسالك الكلوية.
منتصب سكر قد تظهر الهواء داخل الصفاق تحت الحجاب الحاجز إذا كان هناك تمزق لزوجة.
بعض الإدارات تستخدم في وقت مبكر تنظير البطن كأداة تشخيصية روتينية. [7] هو مينيملي إنفاسيف ويعطي نتائج موثوقة.

إدارة

هذا يعتمد على التشخيص و هو من اضطراب الكامنة.
سوف يحتاج بطن حاد و / أو مريض غير مستقر هيموديناميكالي إلى إحالة فورية إلى المستشفى لمزيد من التقييم. إذا كان يشتبه في تمدد الأوعية الدموية الأبهر البطني أو الحمل خارج الرحم، الرجوع إلى الرعاية الثانوية على الفور. الحفاظ على المريض لا شيء عن طريق الفم. وينبغي أن تكون عتبة الإحالة إلى التهاب الزائدة الدودية المشتبه فيها منخفضة، خاصة مع الأطفال أو الشابات.
يجب تقييم مجرى الهواء، التنفس والدورة الدموية (أبك) وإدارتها بشكل مناسب.
كان التدريس التقليدي هو أن التسكين لا ينبغي أن يعطى للمرضى الذين يعانون من بطن حاد قبل أن يرون جراح، كما أنه يمكن قمع علامات المادية. وقد خضع هذا إلى الكثير من النقاش والرأي الحديث هو أنه من غير المستصوب وغير الضروري أن يحجب تخفيف الآلام. [8] يجب أن يقال الطبيب المستلم أن تسكين قد أعطيت. قدمت مراجعة منهجية كوكرين نشرت في عام 2007 بعض الأدلة لدعم فكرة أن استخدام المسكنات شبه الأفيونية في المرضى الذين يعانون من آلام في البطن هو مفيد من حيث راحة المريض ولا تؤخر القرارات لعلاج. [9]
العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (الرعاية إذا كان هناك خطر مرض القرحة الهضمية) أو الأفيونيات (إذا كان هناك ألم شديد) هي مسكنات جيدة.

استنتاج conclosion

استنتاج

التهاب الزائدة الدودية هو حالة شائعة ولكن هذا وأسباب أخرى من ألم ريف يمكن أن يكون من الصعب تشخيص. يجب أن يكون لدى الطبيب العام مؤشر مرتفع للريبة، خاصة في الفتيات والمراهقات بسبب التأثير المحتمل على الخصوبة إذا تأخرت العملية. في كثير من الأحيان، سيقوم طبيب عام بإحالة المريض إلى المستشفى، وسيتم قبول المريض وملاحظته، وتصريفها دون عملية. يجب أن لا تشعر بأن هذا كان قبول غير مناسب.

Epidemiology

RIF pain represents about 50% of all cases of acute abdominal pain.^[1]
In surgery performed for suspected appendicitis, the pre-operative diagnosis is correct in only about 50% of cases.^[1]
Appendicitis is more common in men. Appendicectomy is performed more often in women and women are more likely to have a normal appendix removed.

History

Enquire about the pain:
- Ask the patient to point to where it is. Note whether the patient uses a single finger or it is more diffuse. Visceral pain due to appendicitis may start around the umbilicus and move to the RIF.
- Ask when it started.
- Establish whether the onset was sudden or gradual.
- Ask whether it is continuous or intermittent.
- Ask the patient to describe the nature of the pain - stabbing, burning, gripping, etc.
- Note whether there are aggravating or relieving factors - eg, food, position, medication.
- Note whether there is radiation of the pain - eg, back/groin (renal colic), shoulder (diaphragmatic irritation secondary to visceral perforation).
Make a systematic enquiry:
- Appetite - ask if there is any nausea or vomiting.
- Ask whether there are any fever symptoms.
- Weight - discuss whether this is stable. Ask whether there has been any weight loss (probably more relevant in chronic LIF pain when considering colorectal carcinoma.)
- Bowels - ask when they were last open. Ask about ability to pass stool/flatus. Discuss whether there is any blood, mucus, or melaena, and the consistency of stool.
- Determine the timing of last menstrual period; enquire about menstrual history, irregular vaginal bleeding and form of contraception.
- Ask whether there is vaginal discharge.
- Urine - establish whether there are any urinary symptoms present.
Enquire about smoking and drinking history.
Note past medical history.
List any medication.

Examination

Further details can be found in the separate article Abdominal Examination.

Note the general condition of the patient - eg, well, shocked, pyrexial.
Note temperature, pulse rate and quality, blood pressure.
With the patient adequately undressed and comfortable, systematically examine the abdomen - inspection, percussion (the abdomen may be tympanitic in bowel obstruction), palpation, auscultation (absent bowel sounds indicate obstruction/volvulus). Establish whether it is an acute abdomen - note whether there is distension, guarding, rigidity or rebound tenderness. Note whether there is a palpable mass and, if so, whether it is pulsatile.
Examine the testes and hernial orifices.
A definitive diagnosis may well require a rectal and/or vaginal examination. Usually a GP will do this only if it affects the decision of whether or not to refer the patient acutely. If it will be performed by the admitting team, it may be omitted.

Differential diagnosis

RIF pain may be acute or chronic/subacute.

Causes of acute RIF pain

Gastrointestinal causes

Appendicitis: if the appendix is retrocaecal there may be no guarding. In pregnancy the gravid uterus will push up the appendix and hence the site of tenderness. Carcinoid tumours may occasionally present as appendicitis.
Crohn's disease: the most common site for Crohn's disease is the terminal ileum and here it may mimic appendicitis.
Mesenteric adenitis: this primarily affects children. It is caused by a viral or bacterial infection. Adenoviruses, Epstein Barr virus, beta-haemolytic streptococcus, Staphylococcus spp., Escherichia coli, Streptococcus viridans and Yersinia spp. have all been implicated as well as Mycobacterium tuberculosis and Giardia lamblia.^[2] It may occur in adults but is mostly in those aged under 15. Patients may have a high temperature and there may also be other evidence of a viral infection - eg, enlarged submandibular lymph glands and leukocytosis. If laparotomy is performed, enlarged mesenteric lymph nodes will be apparent.
Diverticulitis: diverticular disease affects the distal colon more than the proximal colon. However, diverticula and inflammation and/or abscesses may occur in the ascending colon. Perforation may also occur.
Meckel's diverticulitis: a Meckel's diverticulum is a congenital anomaly that is present in about 2% of the population. Meckel's diverticulitis can mimic appendicitis.
Perforated peptic ulcer: this usually produces upper quadrant pain but pain may be lower.
Right inguinal/femoral hernia: an incarcerated right inguinal or femoral hernia may present as RIF pain. There will be tenderness and an irreducible swelling over the hernial orifice, and symptoms and signs of bowel obstruction. Cough impulse is lost if hernia is incarcerated. Requires urgent surgical referral.
Malignancy: carcinoma of caecum or ascending colon can present with bowel perforation.

Gynaecological causes

Pelvic inflammatory disease (PID)/salpingitis/pelvic abscess: typically, vaginal discharge is present. More common if there are multiple sexual partners, a history of PID and if an intrauterine device is in situ.
Ectopic pregnancy in the right Fallopian tube: pain rather than vaginal bleeding is the prominent feature. If in doubt, admit. When rupture occurs bleeding is profuse and two or three litres of blood can be lost in a short space of time, with consequent hypovolaemic shock.
Ovarian torsion: this usually happens when an ovary is enlarged by a cyst. Diagnosis can be difficult. There may be adnexal tenderness. Ultrasound may show the abnormal ovary.
Threatened or complete miscarriage: if a pregnancy test is positive and there is a history of bleeding, always refer for an ultrasound scan to exclude a miscarriage. If there is associated pain, an ectopic pregnancy needs excluding by immediate referral to secondary care.
Mittelschmerz (ovulation pain): this is a sudden onset of mid-cycle pain.
Fibroid degeneration.
Pelvic tumour.

Urological causes

Ureteric colic: this can cause pain that may be intermittent and 'shooting'. A stone may cause microscopic haematuria. 70% are visible on plain X-ray. Ultrasound is a good diagnostic technique.
Urinary tract infection (UTI): urinary frequency, dysuria, haematuria, urgency and smelly urine may raise this as a differential diagnosis.
Testicular torsion or epididymo-orchitis: may produce pain that is referred to the lower abdomen on that side. The testis will be very tender.

Other causes

Infections: tuberculosis, typhoid and Yersinia spp. can all produce ulceration of the ileum that can perforate. Herpes zoster infection in the T10, 11, or 12 dermatome can produce RIF pain. There is usually a characteristic rash. The skin is usually tender rather than a deeper pain.
Abdominal aortic aneurysm: this can present with atypical symptoms resembling renal colic or diverticular disease rather than the classic back or flank pain. Do not forget this differential diagnosis. Look for a pulsatile abdominal mass. Approximately 30% of patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm are misdiagnosed initially.^[3]
Situs inversus: here the differential diagnosis for RIF pain is as that for left iliac fossa (LIF) pain. Only half of those with dextrocardia have total situs inversus.

Causes of chronic RIF pain

Gastrointestinal causes

Irritable bowel syndrome: should be a diagnosis of exclusion. The bowel may be loaded and tender.
Carcinoma of the caecum or ascending colon: there is usually an associated change in bowel habit, weight loss and rectal bleeding.
Crohn's disease and ulcerative colitis: with inflammatory bowel disease, there will probably be associated diarrhoea with blood and mucus.

Gynaecological causes

Pelvic/ovarian tumour.
Endometriosis.

Other causes

Right hip pathology: may cause referred pain in the RIF.
Familial Mediterranean fever: this may cause recurrent abdominal pain, mostly in the first decade of life.

Investigations

These should be tailored to the patient's symptoms and the examination findings. In the GP setting there are a number of bedside tests that can be done to aid diagnosis:

Dip urine for pus cells, leukocytes and/or nitrites if UTI is suspected. Microscopic haematuria is usually present in ureteric colic. It can also occur in abdominal aortic aneurysm.^[3]
Perform a pregnancy test if an ectopic pregnancy or a miscarriage is suspected.

If the pain is non-acute and can be managed in the GP setting, further investigations may be requested:

Blood tests may include FBC, renal function, LFTs.
Vaginal swab tests can help to exclude pelvic infection.
Ultrasound scanning can show an ovarian, or other, mass.
Referral for further bowel investigations may be necessary - eg, referral under the two-week wait rule if bowel carcinoma is suspected.
Further urological investigations may be needed - eg, cystourethroscopy.

If the patient has an acute abdomen and is referred immediately to hospital, further diagnostic tests may be carried out there:

Blood tests: appendicitis may produce a mild leukocytosis unless it has progressed to general peritonitis. The usefulness of the WCC in diagnosing appendicitis has been examined in a number of studies. It appears that the clinical value of a WCC >10 x 10⁹/L in appendicitis has poor sensitivity, specificity and positive predictive value.^[4] This is more so in children than adults (although in adults these parameters improve slightly when the WCC >15 x 10⁹/L), but implies that the WCC can not be relied upon in diagnosing appendicitis.^[4]
Ultrasound scanning as above.^[5]
CT scanning is good for the diagnosis of diverticulitis, nephrolithiasis, ureterolithiasis.^[3]Helical CT has also been used to differentiate appendicitis and acute gynaecological conditions.^[6]
Plain abdominal X-ray may show dilated bowel loops in bowel obstruction, ileus and perforation. It may show renal tract calcification.
Erect CXR may show intraperitoneal air under the diaphragm if there is a ruptured viscus.
Some departments use early laparoscopy as a routine diagnostic tool.^[7] It is minimally invasive and gives reliable results.

Management

This depends on the diagnosis and is of the underlying disorder.
An acute abdomen and/or a haemodynamically unstable patient will require immediate referral to hospital for further assessment. If abdominal aortic aneurysm or ectopic pregnancy is suspected, refer to secondary care immediately. Keep the patient nil by mouth. The threshold for referral for suspected appendicitis should be low, especially with children or young women.
Airway, Breathing and Circulation (ABC) should be assessed and managed appropriately.
Traditional teaching was that analgesia shouldn't be given to patients with an acute abdomen before they see a surgeon, as it can suppress physical signs. This has been subject to much debate and modern opinion is that it is unkind and unnecessary to withhold pain relief.^[8] The receiving doctor should be told that analgesia has been given. A Cochrane systematic review published in 2007 provided some evidence to support the notion that the use of opioid analgesics in patients with abdominal pain is helpful in terms of patient comfort and doesn't retard decisions to treat.^[9]
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (care if there is risk of peptic ulcer disease) or opioids (if there is severe pain) are good analgesics.

Conclusion

Appendicitis is a common condition but this and other causes of RIF pain can be difficult to diagnose. A GP should have a high index of suspicion, especially in girls and adolescent females because of the potential effect on fertility if an operation is delayed. Quite often, a GP will refer a patient to hospital, the patient will be admitted and observed, and discharged without operation. You should not feel that this was an inappropriate admission.

9 مصاحف

تنبيه وتحذير: اتقوا الله فيمن استأمنكم عليه

الاثنين، 17 أبريل 2017